当院では、入れ歯についての問診を下記フォームにてお受けいたします。快適な口内環境をお探しの方へ、あなたにピッタリ合う入れ歯を診断いたします。
下記フォームへご記入の上、送信ボタンを押してください。

I．現在の入れ歯は、どの様な点にお困りですか？(当てはまる項目にチェックを入れてください)

異物感が強く、入れることができない 痛くて噛めない 硬いものが食べたいが、限界があり噛み締めることができない 食べ物を磨り潰す効果が低い 噛みあわせが合っていない 噛みあわせが高い 噛みあわせが低い 食べ物が入れ歯の内側に入り痛みや違和感がある 上の入れ歯が話したり笑ったりすると落ちてくる 下の入れ歯が話したり笑ったりすると浮いてくる 食べていると疲れてくる 長時間入れていると疲れてくる うまく話すことができない 歯並びが悪く審美的に満足していない 入れ歯の針金が審美的によくない 入れ歯で顔のしわが増えたようだ 入れ歯が大きい 入れ歯が小さい 上の入れ歯の上あごが覆い過ぎていて違和感が強い その他

II．何年前に作った入れ歯ですか。

年前

III．今の入れ歯は何回目ですか。

回目

IV．今の入れ歯は次のどちらですか

保険内  保険外

V．現在、何個の入れ歯をお持ちですか。

個

VI．新しく入れ歯を作るならば、どの様な入れ歯をご希望ですか

VII．新しく入れ歯を作るならば予算はおいくらをお考えでしょうか

保険内で作りたい  良い入れ歯なら保険外で作りたい

VIII．治療回数や期間についてご希望はありますか

IX．他にご要望、ご質問などがあればご記入ください。

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